АНКЕТА
для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями
в стационарных условиях
Наименование медицинской организации
Текущий месяц
1. Госпитализация была:
экстренная
плановая Срок ожидания плановой
госпитализации с момента получения направления
на плановую госпитализацию?
30 календарных дней и более
29 календарных дней
28 календарных дней
15 календарных дней
менее 15 календарных дней
Вы были госпитализированы в назначенный срок?
да нет
Вы удовлетворены условиями пребывания в
приемном отделении?
да
нет Что не удовлетворяет?
отсутствие свободных мест ожидания
состояние гардероба
состояние туалета
отсутствие питьевой воды
санитарные условия
Сколько времени Вы ожидали в приемном
отделении?
90 мин и более до 90 мин
до 60 мин до 45 мин
до 30 мин
Вы удовлетворены отношением персонала во
время пребывания в приемном отделении
(доброжелательность, вежливость)?
да нет
2. Вы были госпитализированы?
за счет ОМС, бюджет
за счет ДМС
на платной основе
3. Имеете ли Вы установленную группу
ограничения трудоспособности?
нет
да Какую группу ограничения
трудоспособности Вы имеете?
I группа
II группа
III группа
ребенок-инвалид
Медицинская организация оборудована для лиц с
ограниченными возможностями?
да
нет Пожалуйста, укажите что
именно отсутствует
отсутствие выделенного места стоянки
автотранспортных средств для инвалидов
отсутствие пандусов, поручней
отсутствие подъемных платформ (аппарелей)
отсутствие адаптированных лифтов
отсутствие сменных кресел-колясок
отсутствие информационных бегущих строк,
информационных стендов, голосовых сигналов
отсутствие информации шрифтом Брайля
отсутствие доступных санитарно-
гигиенических помещений
отсутствие сопровождающих работников
4. Перед госпитализаций Вы заходили на
официальный сайт медицинской организации?
нет
да Удовлетворены ли Вы качеством
и полнотой информации о работе медицинской
организации и порядке предоставления
медицинских услуг, доступной на официальном
сайте медицинской организации?
да нет
5. При обращении в медицинскую организацию
Вы обращались к информации, размещенной в
помещениях медицинской организации
(стенды, инфоматы и др.)?
нет
да Удовлетворены ли Вы качеством
и полнотой информации о работе медицинской
организации и порядке предоставления
медицинских услуг, доступной в помещениях
медицинской организации?
да нет
6. В каком режиме стационара Вы проходили
лечение?
дневного стационара
круглосуточного пребывания
Удовлетворены ли Вы питанием во время
пребывания в медицинской организации?
да нет
Вы удовлетворены отношением персонала во
время пребывания в отделении
(доброжелательность, вежливость)?
да нет