АНКЕТА
для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями
в амбулаторных условиях
(врачом -специалистом (лор, хирург, невролог, офтальмолог, стоматолог, другие)
Наименование медицинской организации
Текущий месяц
1. Вы обратились в медицинскую
организацию?
к врачу-специалисту (лор, хирург, невролог,
офтальмолог, стоматолог, другие)
другое (диспансеризация, профосмотр, справка,
рецепт и т.д.)
2. Вы удовлетворены обслуживанием
(доброжелательность, вежливость) у врачей-
специалистов (лор, хирург, невролог,
офтальмолог, стоматолог, другие)?
да нет
3 .Удовлетворены ли Вы компетентностью
врачей-специалистов (лор, хирург, невролог,
офтальмолог, стоматолог, другие)?
да
нет Что именно Вас не
удовлетворило?
Вам не разъяснили информацию о состоянии
здоровья
Вам не дали рекомендации по диагностике,
лечению и реабилитации
Вам не дали выписку
Вам не выписали рецепт Другое
5. Срок ожидания приема у врача, к которому
Вы записались, с момента записи на прием?
14 календарных дней и более
13 календарных дней
12 календарных дней
10 календарных дней
7 календарных дней
менее 7 календарных дней
6. При первом обращении в медицинскую
организацию Вы сразу записались на прием к
врачу (получили талон с указанием времени
приема и ФИО врача)?
да Вы записались на прием к
врачу (вызвали врача на дом)?
по телефону
с использованием сети Интернет
в регистратуре лично
лечащим врачом на приеме при посещении
нет По какой причине
не дозвонился
не было талонов
не было технической возможности записаться
в электронном виде
другое
7. Врач Вас принял во время, установленное по
записи?
да нет
8. При обращении в медицинскую организацию
Вы обращались к информации, размещенной в
помещениях медицинской организации
(стенды, инфоматы и др.)?
нет
да Удовлетворены ли Вы качеством
и полнотой информации о работе медицинской
организации и порядке предоставления
медицинских услуг, доступной в помещениях
медицинской организации?
да нет
9. Перед обращением в медицинскую
организацию Вы заходили на официальный
сайт медицинской организации?
нет
да Удовлетворены ли Вы качеством
и полнотой информации о работе медицинской
организации и порядке предоставления
медицинских услуг, доступной на официальном
сайте медицинской организации?
да нет
10. Вы удовлетворены условиями пребывания
в медицинской организации?
да
нет Что не удовлетворяет?
отсутствие свободных мест ожидания
состояние гардероба
состояние туалета
отсутствие питьевой воды
санитарные условия
отсутствие мест для детских колясок
11. Имеете ли Вы установленную группу
ограничения трудоспособности?
нет
да Какую группу ограничения
трудоспособности Вы имеете?
I группа
II группа
III группа
ребенок-инвалид
Медицинская организация оборудована для лиц с
ограниченными возможностями?
да
нет Пожалуйста, укажите что
именно отсутствует